Звонок по России 8 (383) 227-71-13
Ваш город Москва
Мы в соцсетях
Поиск

ОМС: как добиться всего, что положено по закону?

Предлагаем расшифровку вебинара «ОМС: как добиться всего, что положено по закону?», который состоялся 5 марта 2021 года. Людмила Плеханова, юрист с двадцатилетним стажем и приемная мама троих детей рассказала, как узнать, что положено по закону в рамках ОМС и как разобраться тонкостях нормативных актов, регулирующих правила и порядок оказания медицинской помощи.


Обязательное медицинское страхование отличается от любого другого страхования и строится на иных принципах: никакого договора не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Так, в 41 статье Конституции написано, что “Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений”. Иногда сама медицинская организация выступает благотворителем. Тем не менее, как частная поликлиника может оказывать бесплатные услуги, так и государственная или муниципальная - платные.

В каких случаях можно получить бесплатную медицинскую помощь и какими документами это регулируется?

Основные документы:

  • Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”

Этот закон нужно тщательно изучить, чтобы знать свои права и обязанности. Например, согласно этому закону родитель имеет право находиться в палате со своим ребенком, даже если ему больше 4 лет.

  • Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании”

Этот закон объясняет, как работает ОМС. 

  • Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (базовая и территориальная)

Эти программы принимаются ежегодно на федеральном и региональном уровнях. В них можно найти список заболеваний, при которых предоставляется помощь по ОМС, список услуг, льготы, предоставляемые детям-сиротам, например, ежегодная диспансеризация.

Важно: под рукой всегда следует иметь программу для своего региона. Именно в ней можно найти положения о помощи детям, в том числе, приемным.

До недавнего времени на бесплатную медицинскую помощь распространялся закон “О защите прав потребителей”, однако сейчас это не так, и добиться компенсации согласно этому закону можно только в случае платных услуг.

Чтобы понять, правильно ли оказывается медицинская помощь, в полном ли объеме, можно свериться со стандартами оказания помощи при соответствующем заболевании. Однако в нужно обратить внимание на кратность обследования: например, в документе она обозначена как 0,1. Это значит, что из десяти детей с этим заболеванием, обследован должен быть один, и врач должен сам определить, кто именно, исходя из своих квалификаций.

Другой вид документов - порядки оказания медицинской помощи по различным профилям: анестезиология и реанимация, акушерство и гинекология, офтальмология и так далее. Для взрослых и для детей они разные. В зависимости от профиля утверждается порядок: куда вы сначала должны обратиться, куда вас должен перенаправить врач, если его знаний или оснащения больницы недостаточно.

Что делать, если назначена слишком долгая очередь?

В как в базовой, так и в территориальной программе каждого региона есть раздел, где установлены сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке. Каждый отдельный регион может их уменьшить, но не может увеличить. Например, срок ожидания врача-специалиста не должен превышать 14 рабочих дней, а врача-педиатра - 24 часа. Поэтому, если, например, вы пришли в регистратуру, а вас записали на прием через несколько дней, и вас это не устраивает, то вы можете подняться в приемную главного врача и написать заявление о том, что вы записались в такое-то время на прием врача-педиатра, срок ожидания согласно территориальной программе составляет не более 24 часов, и что право вашего ребенка на доступ к медицинской помощи нарушено.

Так же можно поступить и в случае с приемом у любого узкого специалиста (не более 14 дней), или с обследованием, таким как КТ или МРТ (не более 30 дней, в случае с онкологией - 14 дней). Все это касается плановой медицинской помощи, для неотложной сроки другие.

Важно: обязательно фиксируйте время обращения! Заявление - самый надежный способ это сделать.

Как долго нужно ждать неотложную помощь?

Срок ожидания неотложной помощи - не более 2 часов с момента вызова. Неотложную помощь должны оказать в случае высокой температуры (от 38 градусов), судорог, нарушений сердечного ритма, острых внезапных болей, кровотечений, но без прямой угрозы жизни.

В случае угрозы жизни следует вызывать экстренную медицинскую помощь, которая должна приехать максимум за 20 минут. Такую помощь обязана оказать любая медицинская организация безотлагательно и бесплатно, поэтому вы сами можете приехать в ближайшую больницу, если боитесь не дождаться скорой.

В какой поликлинике можно лечиться?

Обычно ребенок, как и взрослый, прикрепляется к поликлинике по месту проживания, однако раз в год можно выбрать любую другую поликлинику и прикрепиться к ней, если врач даст на это согласие. Тем не менее, за неотложной помощью следует обращаться в поликлинику по месту жительства: только оттуда врач может выехать на дом, даже если вы не прикреплены.

Можно ли оспорить диагноз, поставленный врачом?

Можно написать в организацию, где работает ваш врач и попросить организовать комиссию по этому вопросу. Если у вас не получилось добиться этого или остались сомнения, то можно обратиться в свою страховую компанию, где качество медпомощи должны будут проверить.

Что, если в бесплатном оказании медицинской помощи отказывают?

Необходимо тут же, на месте, потребовать письменного обоснования такого отказа и получить достоверную информацию о своих правах. Затем следует обратиться сперва к руководителю медицинской организации, затем, если это было безуспешно, по порядку:

  • в страховую медицинскую организацию;

  • в ТФОМС вашей области;

  • в вышестоящий уполномоченный орган (минздрав);

  • в прокуратуру;

  • в Территориальный орган Росздравнадзора по вашей области;

  • в суд.

Не следует “перешагивать через голову”: пишите обращения в вышестоящий орган только если это крайне важно и срочно или если во всех предыдущих вам отказали. Кроме того, в страховой организации не только примут ваше обращение, но и проведут экспертизу, которая покажет, правильно ли вам оказывают медицинскую помощь или нет, а также, если будут установлены нарушения, помочь с обращением в суд.

Страховая организация создана, чтобы защищать ваши права на качественную и своевременную медицинскую помощь. Не бойтесь туда обращаться: часто это можно сделать прямо из поликлиники, по установленному там телефону.

Можно ли получить оригинал медицинской карты или истории болезни?

Только в исключительных случаях. В остальных организация обязана выдать заверенную копию, которая обладает такой же юридической силой. Медицинская документация, как и сроки, в которые она должна быть предоставлена, регулируется приказом Минздрава РФ от 31 июля 2005 года №789-Н.

Знание своих прав нельзя переоценить, особенно в той области, с которой сталкиваемся мы все.